Опухоли почки Симптоматика

Опухоли почки у взрослых составляют от 2 до 3% среди всех раковых заболеваний, а среди всех злокачественных новообразований органов мочеполовой системы занимают третье место, уступая по частоте раку предстательной железы и мочевого пузыря. Средний возраст больных, страдающих раком почки, составляет 60 лет: 59,3 г. у мужчин и 61,8 г. у женщин. Мужчины болеют раком почти в 2 раза чаще, чем женщины. По современным данным, рак почки представляет собой полиэтиологическое заболевание. На возникновение и развитие этой болезни могут оказать влияние многие, совершенно различные факторы воздействия: генетические, гормональные, химические, лучевые, иммунологические и другие.

Симптоматика

Симптоматика рака почки у взрослых чрезвычайно разнообразна. В клинической картине этого заболевания издавна выделяют «классическую триаду» симптомов, которая характеризуется гематурией, локальной болезненностью и прощупываемой опухолью. Эти симптомы принято считать местными. Наряду с этим, у больных раком почки довольно часто наблюдают и так называемые «общие» симптомы заболевания: повышение температуры тела, похудание, анемию, почечную дисфункцию, вторичный эритроцитоз, гиперкальциемию. К местным симптомам рака почки относят также варикозное расширение вен семенного канатника.

Гематурия наблюдается у 50-65% больных раком почки и почти одинаково часто на всех стадиях болезни. Важно отметить, что у трети больных тотальная безболевая гематурия является первым признаком заболевания, но у многих больных на I и II стадиях бывает однократной, что нередко служит причиной несвоевременного обращения к врачу. Не у всех больных опухолью почки гематурия сопровождается приступом почечной колики из-за обтурации мочеточника кровяным сгустком, т. е. часто бывает «безболевой». Нельзя согласиться с мнением некоторых авторов, относящих гематурию к поздним признакам развития болезни, так как этот симптом достаточно часто (более чем у половины больных) наблюдается на первой и второй стадиях заболевания. Гематурия у больных раком почки возникает чаще всего внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния, и быстро проходит. Сгустки крови могут отсутствовать, но у некоторых больных гематурия сопровождается образованием червеобразных сгустков крови – слепков просвета мочеточника. Однако сгустки крови при почечном кровотечении могут образоваться и в полости мочевого пузыря, тогда они будут бесформенными. Иногда выраженная гематурия у больных раком почки вызывает тампонаду мочевого пузыря сгустками крови и острую задержку мочи.

Причинами гематурии при раке почки являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки или лоханки, венозная гипертензия в почке из-за сдавления почечной ткани опухолью, а также микрогематурия (эритроцитурия).

Боль в поясничной области следует отнести к поздним проявлениям заболевания. Чрезвычайно редко боль в области почки может быть первым признаком болезни. Обычно боли бывают тупыми или ноющими и зависят от растяжения прорастания опухолью фиброзной капсулы почки.

Пальпаторно опухоль определяется редко, в основном на III или IV стадиях развития бластоматозного процесса. Почка, пораженная опухолью, длительное время сохраняет свою подвижность, часто прощупывается как плотное бугристое тело и имеет четкие контуры.

Важным местным симптомом рака почки у мужчин является варикоцеле. Известно, что расширение вен семенного канатика при раке почки может быть вызвано сдавлением или прорастанием опухолью левой почечной вены, сдавлением опухолью или регионарными лимфатическими узлами нижней полой вены, тромбозом нижней полой вены и перегибом левой почечной вены из-за смещения почки, пораженной опухолью.

Одним из симптомов рака почки является артериальная гипертензия. Этот симптом наблюдается у 10-15% больных.

Гиперпирексия (повышение температуры тела) является важным симптомом рака почки и наблюдается у 30-43% больных. Повышение температуры тела может быть как ранним, так и поздним признаком заболевания. На ранних стадиях рака почки лихорадка является результатом реакции почки на чужеродный белок, на поздних – обусловлена некрозом опухолевой ткани, а также присоединением воспалительного процесса. Температура тела у больных опухолью почки чаще всего бывает субфебрильной, но иногда достигает 39-40є С.

Слабость, недомогание, потерю аппетита отмечают 70-85% больных раком почки, в том числе все больные на IIIи IV стадиях заболевания. У трети больных наблюдается похудание.

Повышение СОЭ – наиболее частый признак опухоли почки. У больных раком почки (в 8 – 12%) возникает анемия, чаще на IV стадии болезни. Анемия при раке почки в основном связана с токсичным воздействием на костный мозг продуктов распада опухоли, а не с макрогематурией. У 2-4% больных отмечают полицитемию (вторичный эритроцитоз), генез которой объясняют повышенной выработкой эритропоэтина почечной тканью.

Гиперкальциемию выявляют у 2-6% больных раком почки, но чаще – на III и IV стадиях развития заболевания.

К важным экстраренальным признакам рака почки следует отнести нарушение функции печени. Печеночная дисфункция при раке почки характеризуется гипоальбуминемией, гиперглобулинемией, гипопротромбинемией, повышением уровня щелочной фосфатазы крови и ферментативными сдвигами.

К редким паранеопластическим симптомам рака почки относят амилоидоз, гинекомастию у мужчин, гирсутизм у женщин, нейромиопатию.

Многообразие клинических проявлений рака почки у ряда больных связано с метастазами. Метастазы рака почки наблюдают более чем у половины больных. Чаще всего метастазы выявляют в легких, затем – в костях таза, позвоночнике, ребрах, бедре, ключице, своде черепа и несколько реже – в печени и головном мозге. Регионарные метастазы рака почки локализуются в паракавальных и парааортальных лимфатических узлах, расположенных около почечного синуса. Реже они бывают в лимфатических узлах средостения, шейных, подвздошных и паховых узлах. Кроме того, при раке почки могут быть так называемые местные метастазы вне лимфатических узлов – в оклопочечную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец.

Метастазы рака почки в различных органах могут проявиться через несколько лет после удаления основного очага (нефрэктомии), однако клинический опыт показывает, что поздние метастазы протекают более благоприятно, чем ранние.

Диагностика Распознавание рака почки является достаточно сложным. Методы диагностики рака почки подразделяют на общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, радиоизотопные и рентгенологические.

Общеклинические методы предполагают осмотр, пальпацию и т. д. Обычно больные с опухолью предъявляют жалобы на неудовлетворительное общее состояние, снижение интереса к окружающему, снижение работоспособности и аппетита, другие общие симптомы жизненного дискомфорта. При осмотре обращают внимание на общий вид больного, цвет кожных покровов. При больших опухолях почки может быть деформация костного скелета, что позволяет заподозрить метастаз опухоли. У мужчин иногда определяют расширение вен семенного канатика (варикоцеле) на стороне поражения.

Лабораторные методы диагностики в определенной степени помогают распознать опухоль почки. Анализ мочи выявляет эритроцитурию, однако вне гематурии он обычно нормален. Общие анализы крови выявляют повышение СОЭ, анемию. СОЭ является одним из показателей, позволяющих заподозрить опухоль вообще, и рак почки – в частности. У многих больных раком почки отмечено повышение активности щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы сыворотки крови. В крови наблюдается изменение некоторых иммунологических показателей: повышение концентрации ферритина гаптоглобина и других. В реакции бласттрансформационная активность этой популяции иммунокомпетентных клеток у больных раком почки резко снижена.

Ультразвуковое сканирование обладает высокой разрешающей способностью, безопасен, не требует предварительной подготовки больных. При наличии опухоли контуры почки деформированы, характерна неоднородность эхосигнала из-за участков некроза, кровоизлияний и резкого поглощения звука опухолью. Считают, что УЗИ почек на первом этапе обследования имеет первостепенное значение.

Радиоизотопная диагностика. Обнаружение опухоли в почечной ткани при этом методе исследования стало возможным благодаря различному поглощению радиоактивных веществ тканью опухоли и нормальной почечной паренхимой. В опухолевом очаге радиоактивное вещество не накапливается, т. е. определяется дефект изображения части почечной ткани или полное отсутствие изображения почки при ее тотальном поражении. Применяют статическую нефросцинтиграфию с компьютерной обработкой сцинтиграммы. Внедрен а практику и метод радиоизотопного ангиосканирования.

Рентгенологическое исследование является заключительным этапом диагностики рака почки. Рентгенологическими симптомами рака почки являются увеличение размеров и изменение контуров почки, деформация и дефекты наполнения чашечно-лоханочной системы. На почечных ангиограммах признаками опухоли являются расширение просвета магистральной почечной артерии, беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе, преждевременная сегментарная нефрограмма, усиление тени опухоли.

При интерпретации экскреторных урограмм следует обращать внимание на деформацию контуров чашечно-лоханочной системы, дезорганизацию типичного расположения чашечек, ампутацию чашечек, увеличение расстояния от края чашечки до наружного контура почки, дефект наполнения лоханки с неровными и нечеткими контурами, отклонение верхнего отдела мочеточника.

Ведущим методом рентгенологической диагностики рака паренхимы почки является почечная ангиография. Этот метод позволяет: определить характер объемного процесса в почке и отличить опухоль от кисты; распознать опухоль небольших размеров, локализующуюся в корковом слое и не деформирующую чашечно-лоханочную систему почки; выяснить состояние почечной вены и подтвердить наличие или отсутствие опухолевого тромба в ее просвете; обнаружить прорастание опухоли в соседние органы и метастазы в противоположной почке.

В распознавании опухоли почки ренальная ангиография обладает большой диагностической значимостью. Признаками опухоли являются беспорядочная патологическая васкуляризация опухолевой ткани в виде паутинообразной сетки, скопление рентгеноконтрастного вещества в виде мелких точек, «озер» и «лужиц», негомогенность тени опухоли при ее некрозе. При этом методе можно определить удлинение, смещение и увеличение диаметра почечной артерии, смещение внутрипочечных артериальных ветвей.

К современным методам диагностики рака почки следует отнести и компьютерную томографию. Этот метод исследования позволяет установить наличие опухоли почки диаметром менее 2 см, локализацию опухоли по отношению к сегменту почки, ее поверхности, воротам и чашечно-лоханочной системе, определить глубину прорастания паренхимы почки, структуры опухоли, возможную инфильтрацию паранефральной клетчатки, наличие тромба а почечной и нижней полой вене, обнаружить увеличение регионарных лимфоузлов, их консистенцию и размеры, прорастание опухоли в брюшную полость, а также метастазы в печени, костях.

Рак почки следует дифференцировать с солитарной кистой почки, поликистозом, гидронефрозом, абсцессом и карбункулом почки, туберкулезом почки, реже – с опухолью надпочечника и забрюшинной клетчатки.